doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.39
摘 要 目的：探讨宫颈妊娠的诊断及治疗方法。方法：收治宫颈妊娠患者16例，回顾性分析临床资料。结果：6例宫颈妊娠患者被误诊为宫内早孕或先兆流产，行药物流产或人工流产术中大量出血致出血性休克；10例患者经阴道超声检查明确诊断。16例患者中14例行子宫动脉栓塞（UAE）后均有效地控制阴道出血并减少了术中出血，余2例确诊患者拒绝栓塞而全身使用甲氨蝶呤（MTX）治疗，其中1例保守治疗成功，1例失败。结论：阴道超声是诊断宫颈妊娠简单可靠的方法。UAE可以有效控制宫颈妊娠出血，其结合手术或药物治疗是宫颈妊娠出血的有效治疗方法，而单纯MTX治疗的安全性及有效性有待进一步观察。
关键词 异位妊娠 子宫颈 子宫动脉栓塞 甲氨蝶呤
Abstract Objective To analyse the clinical features and explore the diagnosis and treatment of cervical pregnancy.Methods：The clinical data of 16 patients with cervical pregnancy that admitted in our hospital from 2003-2013 were retrospectively analyzed.Results：6 cases of cervical pregnancy patients were misdiagnosed as intrauterine pregnancy or threatened abortion，they were caused by hemorrhagic shock in medical abortion or induced abortion heavy bleeding.14 cases in 16 were controled bleeding after Uterin artery embolization effectively.The last 2 diagnosied cases confused UAE，in the Systemic methotrexate treatment，one was successfully preserved fertility，the other one lossed.Conclstion：Transvaginal ultrasound diagnosis of cervical pregnancy is a simple and reliable method.UAE is used to control bleeding in cervical pregnancy.Conbine with surgical or MTX，UAE can cure cervical pregnancy safely and effectively.The safety and efficacy in cervial prengnancy`s treatment by MTX alon must be studied further.
Key words Ectopic Pregnancy；Cervix；Uterin Artery Embolization；Methotrexate
异位妊娠是威胁早孕母亲生命和健康的一个高危因素。虽然宫颈妊娠在异位妊娠中发病罕见，但由于其高误诊率和并发症治疗的难题，宫颈妊娠仍然处于异位妊娠的高危地位。随着一些高危因素（如吸烟、盆腔炎、盆腔手术史、曾经或正在使用的宫内避孕器和不孕症治疗等）的增加，宫颈妊娠的发病率也有所增长[1]。本研究回顾性分析近10年收治宫颈妊娠患者16例的临床资料，对其发病原因、临床表现和诊治情况进行探讨。
资料与方法
讷入2003-2013年收治宫颈妊娠患者16例，年龄18～24岁，平均年龄29岁。门诊误诊宫内早孕或先兆流产6例，另外10例患者经阴道超声检查明确诊断。16例患者均有刮宫史，均有停经史，10例患者停经后有少量阴道出血。其中经产妇6例，有剖宫产史2例。
方法：回顾性分析16例患者病史、临床表现、妇科检查、辅助检查以及治疗方法。
结 果
全部患者入院后给予全面检查，其中6例首诊误诊为早孕或先兆流产。10例明确诊断为宫颈妊娠，6例误诊患者行药物流产或人工流产术中大量出血致出血性休克，给予子宫动脉栓塞后有效控制了阴道出血，减少了术中出血后联合MTX治疗。10例确诊患者中8例行子宫动脉栓塞后有效控制阴道出血后联合药物治疗；其余2例患者拒绝子宫动脉栓塞，给予全身MTX治疗。
本组16例患者，14例行子宫动脉栓塞后联合药物治疗者均保留了生育能力，2例单纯MTX治疗者1例成功保留了生育功能，另1例治疗失败。
讨 论
宫颈妊娠是指孕囊着床于宫颈部的异位妊娠，其发病极为罕见，在异位妊娠中所占比例不到1%[2]。正是由于发病率低，其极易被误诊为宫内妊娠流产而行清宫术[3]。由于宫颈收缩能力弱，不能迅速将妊娠物排出体外，极易发生难以控制的大出血，进而威胁患者的生命与健康。
宫颈妊娠的病因：宫颈妊娠发病原因至今不明。目前认为主要有以下4个原因[4]：①孕卵运行过快，在其具有种植能力以前已进入宫颈管，或子宫内膜尚未完全成熟而进入宫颈管并种植、生长和发育于此。②反复人工流产、剖宫产、胎盘残留、产后刮宫等宫腔手术操作史，使宫腔内膜面瘢痕形成或粘连，使受精卵不能在子宫腔内着床，可能是导致宫颈妊娠的重要原因之一。③子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫腔变形也常是一种诱因。④辅助生殖技术的开展。在本研究中，16例患者均有宫腔操作史，其中2例有剖宫产史。有研究认为[5]，各类手术，如刮宫、剖宫产、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜手术及手取胎盘等导致的子宫内膜损伤是导致本疾病的高危因素。
宫颈妊娠的诊断：⑴临床表现：所有患者均有停经、阴道流血等症状，与一般的先兆流产极为相似，因此易误诊为早孕而行清宫术。由于宫颈组织主要为纤维结缔组织，平滑肌组织仅15%，故出血时血管不易收缩止血，且出血是无痛性的。此外，宫颈内膜对孕激素反应较差，孕卵着床后绒毛极易侵入宫颈壁层甚至血管，引起致命性大出血而被诊断。本院16例患者中，有6例初诊时误诊为宫内早孕或先兆流产，继而行药物流产或人工流产术中大量出血致出血性休克。在本研究中，宫颈妊娠的误诊率达37.5%。⑵妇科检查：一般妇科检查时发现宫颈质软、充血、膨大，呈蓝色，宫颈外口稍扩张，呈内陷小孔状，宫颈内口紧闭，无宫颈触痛，子宫体增大不明显，使得宫颈与宫体呈葫芦状。本组16例患者阴道内均可见暗红色血液及宫颈着色，出血量多少不一。⑶辅助检查：血β-HCG的检测技术及B超的发展使宫颈妊娠的早期诊断成为可能。孕龄及胚胎是否存活使得宫颈妊娠血β-HCG水平高低不一。Pascual等报道[6]，孕龄4～5周，血β-HCG 1031～1220U/L，7周以上13770～13500U/L。本组16例患者血β-HCG有不同程度的升高。B超在宫颈妊娠的诊断及鉴别诊断中居于核心地位，本研究的10例确诊患者均是依靠阴道超声明确的诊断。其典型表现：①宫颈管膨胀；②宫颈管内有完整的妊娠囊，有时还可见到胚芽或胎心；③宫颈内口闭合；④宫体正常大小，子宫内膜回声清，宫腔空。鉴别诊断：宫颈内口以上宫腔内无异常回声，宫颈管内妊娠囊周边可有血流信号。宫颈妊娠需与妊娠囊位置下移至宫颈管部位的难免流产进行鉴别，难免流产患者的妊娠囊多变形且张力低，妊娠囊周边无血流信号[7]。本研究确诊患者阴道彩色多普勒超声均提示孕囊位于宫颈，妊娠囊内血液丰富，同时滋养细胞周围伴高收缩期低阻血流，宫颈口表现为典型的圆形或椭圆形。
宫颈妊娠的治疗：①子宫动脉栓塞：UAE在本病的治疗中发挥重要的作用。首先可用于止血，子宫动脉栓塞可以有效地控制血管所致的大量阴道出血，相比以往控制阴道大量出血时常用的髂内动脉结扎或子宫切除，UAE创伤小，安全有效，同时能保留生育能力[8]。本组中，6例误诊患者在发生失血性休克时采用UAE有效地控制了出血；10例确诊患者中有8例行UAE预防手术或药物治疗出血，此14例患者均有效地保留了生育功能，并恢复正常月经。②手术治疗：对于难治性阴道出血，UAE治疗失败以及没有生育要求的患者可以考虑子宫切除。本研究中拒绝行UAE治疗的患者中有1位没有生育要求，在患者的要求下行全子宫切除术。但是对于年轻有生育要求的患者应尽量保留患者子宫，手术切除应谨慎。③药物治疗：药物治疗是一种非侵入性的治疗方法，用于宫颈妊娠的药物有MTX、米非司酮等，国内均有一些治疗成功的报道[9]。MTX的给药方式有全身和局部用药两种，全身用药时MTX可按50mg/m2或1mg/kg两种方案。局部给药可在B超引导下经阴道穿刺进行囊内注射，MTX剂量1mg/kg。全身用药时妊娠组织吸收慢，可能与血运差有关，局部给药不仅可以提高局部血药浓度，同时也可减少全身用药的不良反应。本研究中有2例患者单纯行MTX保守治疗，其中1例患者孕周<8周、血β-HCG<10000U/L、超声未见胎心搏动、胚芽<1cm，该患者保守治疗成功。而另1例由于孕周稍大，保守治疗失败，后在患者要求下行手术治疗。提示单纯MTX治疗的安全性及有效性可能与孕周及孕囊情况有关，其安全性和有效性有待进一步研究。
总之，随着人们对宫颈妊娠认识的深入，结合阴道超声检查可逐步实现对本病的早期诊断。UAE是控制宫颈妊娠出血和保留生育功能的有效方法。与手术治疗相比，药物治疗需要的时间长，治疗过程中有阴道出血增多甚至大出血的风险。尽早诊断是MTX保守治疗成功的关键，给药前行UAE能提高治疗的安全性和有效性。
参考文献
1 Hoellen F，Diedrich K，Dittmer C，etal.Therapeutic Management of Cervical Ectopic Pregnancy[J].Expert Review of Obstetrics & Gynecology，2011，6（1）：91-98.
2 Mohebbi MR，Rosenkrans KA，Luebbert EE，et al.Ectopic Pregnancy in the Cervix：A Case Report[J].Case Reports in Medicine，2011：2.
3 朱青竹.宫颈妊娠保守治疗五例临床分析[J].中国药物与临床，2010，10（11）：1292-1293.
4 马利国，陈递林，杨菊芳，等.宫颈妊娠的诊治分析[J].河北医药，2003，25（8）：568-569.
5 Ruano R，Reya F，Picone O，etal.Three-dimensional ul-trasonographic diagnosis of a cervical pregnancy[J].Clinics（Sao Paulo），2006，61（4）：355-358.
6 Pascual MA，Ruiz J，Tresserra F，et al.Cervical ectopic twin pregnancy：diagnosis and conservative treatment：case report[J].Hum Reprod，2001，16（3）：584-586.
7 汪龙霞.超声在异位妊娠诊治中的应用[J].中华医学超声杂志，2013，10（7）：512-516.
8 Yu B，Douglas NC，Guamaccia MM，etal.Uterine artery embolization as an adjunctive measure to decrease blood loss prior to evacuating acervical pregnancy[J].Arch Gynecol Obstet，2009，279（5）：721-724.
9 朱丽丽，李淑霞，石红.宫颈妊娠的诊断与处理[J].现代医药卫生，2013，29（17）：2112-2113.