慢性咳嗽在临床上较为常见，但每有诊断、治疗不规范者，有的儿科医生对慢性咳嗽缺乏足够的认识，致使咳嗽迁延不愈。本文以介绍引起慢性咳嗽的常见典型病例入手，结合临床工作体会分析了慢性咳嗽的诊断思路和治疗。
1 临床资料
例1.女，7岁，咳嗽2个月，以干咳为主，晨起及睡前咳嗽重，白天轻，夜间醒来咳嗽明显，伴鼻痒、鼻塞症状，病初有着凉史，流清涕，曾在当地按感冒治疗，效果差，近15 d口服阿莫西林及止咳类中药，咳嗽不减轻，查体：体温正常，咽无充血，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，胸片示双肺纹理增强，血常规WBC 9.8×109/L，N 65%，L 33%，CRP 2 mg/L。患儿生后6个月前有湿疹病史，父亲有过敏性鼻炎史，给予沙丁胺醇雾化吸入1 w，咳嗽明显缓解，按咳嗽变异性哮喘（CVA）给予布地奈德1 mg，分早晚2次雾化吸入，孟鲁司特5 mg，口服1次/晚，1个月后夜间不咳，仅晨起咳嗽，巩固治疗1个月咳嗽消失。
例2.男14岁，主因咳嗽1个月来院就诊，患儿于1个月前出现发热，体温最高达38.8℃，头痛，咽痛，鼻塞，咳嗽伴黄痰，当地门诊按上呼吸道感染，支气管炎，给予青霉素480万u 静脉滴注5 d，发热，头痛，咽痛消失，但咳嗽仍不止，以清晨及白天咳明显，有时咳少量白痰，伴咽痒，咳甚时夜间不能安睡。查体：咽稍红，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音，血常规：WBC 9.3×109/L，N67%，L31%，CRP：<0.5 mg/L。肺炎支原体抗体lgM 1∶160，胸片示：双肺纹理增强，按感染后咳嗽（PIC），肺炎支原体感染，给予布地奈德1 mg，分每日早晚2次雾化吸入，孟德司特（顺尔宁）5 mg，口服1次/晚，阿奇霉素0.25 mg，口服2次/d，口服3 d停4 d再口服3 d，1 w后咳嗽明显减轻，夜间能安睡，布地奈德减量为1 mg，巩固治疗1 w，咳嗽消失。
例3.患儿，男，6.5岁，26 kg，因反复咳嗽1.5月，伴流涕，鼻塞来院就诊，患儿于1.5月前因受凉后出现发热，体温最高达39℃，头痛以额部为主，无呕吐，查血常规：WBC 14.0×109/L，N 80%，L 18%，CRP：10 mg/L。按“上呼吸道感染”给予头孢曲松钠2.0静脉点滴，1次/d，连用3 d，体温下降至正常，头痛明显减轻，但患儿仍然咳嗽，夜间翻身及晨起时明显，伴流涕，黄痰，不喘，无胸痛，X线胸片检查示双肺纹理增强。诊断“支气管炎”给予阿奇霉素0.25，口服1次/d，连用3 d停4 d，再口服3 d，及肺力咳10 ml，3次/d口服，复查血常规：WBC 8.5×109/L，N 71%，L 27%，CRP：4 mg/L。咳嗽有所减轻，但未停止，于就诊前15 d再次出现，打喷嚏，流黄稠涕，鼻塞及咳嗽复又加重，再次按上呼吸道感染、咳嗽变异性哮喘？给予中药治疗，0.5%沙丁胺醇液0.75 ml，分日2次雾化吸入，无好转。既往无过敏性鼻炎及哮喘家族史，无湿疹史，1年前患感冒后，曾有额部头疼及黄稠鼻涕史，经治疗10 d后治愈。查体：双侧鼻前庭黏膜充血，双侧鼻窦及副鼻窦区无压痛，咽部充血，咽后部可见淋巴滤泡增生及脓性分泌物附着，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，辅助检查：血常规WBC WBC 8.1×109/L，N 69%，L 28%，CRP：3 mg/L。胸片提示：双肺纹理粗，鼻窦CT检查提示：右侧上颌窦粘膜明显增厚，占据1/2鼻腔。示：右侧上颌窦炎。肺功能检查正常。诊断：上气道咳嗽综合征（UACS）；鼻窦炎。初始治疗：阿莫西林克拉维酸钾混悬液（安美汀）5 ml，3次/d口服。生理盐水冲洗鼻腔，1次/d，丙酸氟替卡松鼻腔喷雾剂（辅舒良）治疗，每次双侧鼻腔喷（50 μg），2次/d，复方芙蓉涂鼻软膏早晚适量涂鼻，0.1%西替利嗪口服液2.5 ml，2次/d，分早晚口服。
1 w后第一次随访：患儿咳嗽较前明显好转，流涕减轻，患儿不能耐受冲洗鼻腔治疗，余治疗不变，
2 w后第2次随访：咳嗽流涕症状体征减轻，晨有少许干咳，查体：鼻腔粘膜充血减轻，双肺无干湿性啰音，西替利嗪口服液，已用2 w停用，加用孟鲁司特（顺尔宁）4 mg，口服1次/晚，继续口服阿莫西林克拉维酸钾，疗程共4 w，及丙酸氟替米松鼻喷雾剂治疗，剂量不变。
4 w前第三次第次回访：患儿无咳嗽流涕，一般情况均好。停用抗生素，鼻用糖皮质激素减至半量，继续口服孟鲁司特。
2 讨论
慢性咳嗽是指咳嗽症状持续>4 w，并且咳嗽为唯一或主要表现，胸片X线未见异常[1]。临床常见的慢性咳嗽有咳嗽变异性哮喘（CVA），占41.95%，感染后咳嗽（PIC）占21%～73%，上气道咳嗽综合征（UACS）占24.71%，引起慢性咳嗽的病因很多[2]，涉及到呼吸科、消化科、耳鼻喉科及神经科等学科，一般均于呼吸系统疾病而就诊，因此更需要鉴别诊断，有的还需要经治疗观察后才能诊断，所以，根据患儿的临床特点及治疗反应，是诊断慢性咳嗽的基本思路。
2.1咳嗽变异性哮喘（CVA）的临床特征和诊断线索有：①咳嗽病程持续>4 w，常在夜间和（或）晨起发作，以干咳为主，运动、遇冷空气后加重。②临床无感染症状，抗生素治疗无效； ③支气管扩张剂诊断性治疗时有效；④肺通气功能正常。⑤有过敏性疾病史，包括过敏性家族史。⑥除外其他疾病引起的慢性咳嗽[3]。病例1的特点：①学龄儿童，因受凉后咳嗽，迁延不愈，晨起及夜间咳嗽明显。②抗生素及止咳药无效。③查体、胸片及血常规未见异常。④有湿疹及过敏性家族史。⑤支气管扩张剂雾化吸入1 w，咳嗽明显缓解。考虑为CVA。因此病本质上属于哮喘，故按哮喘规范化治疗。即糖皮质激素雾化吸入，联合白三烯受体拮抗剂，疗程至少8 w，本例给予布地奈德雾化吸入，口服孟鲁司特治疗，咳嗽很快缓解、消失。
2.2感染后咳嗽（PIC），也是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因[4]，临床特征和诊断线索有：①近期有明确的呼吸道感染病史；②咳嗽持续>4 w，以干咳或伴少许白色痰；③胸部X线无异常，或仅肺纹理增多；④本病为自限性疾病，若咳嗽超过8 w，应考虑其诊断。病例2的特点为：学龄儿童，有明确的上呼吸道感染史，病初发热体温达38.8℃；①上感症状消失后，以刺激性干咳为主要表现，以白天为主，严重时夜间因咳不能安睡；②胸片及血常规检查未见异常。肺炎支原体抗体lgM 1∶160，考虑为感染后咳嗽（PIC）；肺炎支原体感染。目前认为（PIC）的病因，除呼吸道病毒（特别是呼吸道合胞病毒，副流感病毒外）其它病原体如肺炎支原体，衣原体，百日咳杆菌也可引起。病机主要为感染致气道上皮细胞完整性受到破损，持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。因此应用糖皮质激素雾化吸入、白三烯拮抗剂联合治疗。由于明确与肺炎支原体感染有关，故加用阿奇霉素口服，取得明显疗效。
2.3上气道咳嗽综合征（UACS）是指鼻及鼻窦炎症刺激，致呼吸道粘膜广泛炎症反应引起的慢性咳嗽，如各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等，上气道疾病均可引起慢性咳嗽。过去称鼻后滴漏综合征。意即鼻腔分泌物通过鼻后部向咽部倒流引起的咳嗽[5]。UACS的临床特征和诊断线索有：①持续咳嗽>4 w，咳嗽有痰，有过敏性鼻炎者咳白色泡沫痰，有鼻窦炎者咳黄色脓痰，晨起或体位变化时明显；②咽后壁滤泡明显增生或见粘液样或脓性分泌物附着；③鼻窦炎所致者，检查鼻窦区可有压痛，鼻窦CT可见相应改变。病例3 特点为：①学龄儿童，急性起病，病程迁延，经多个疗程抗生素治疗仍无改善。②以咳嗽及流黄稠涕为主要表现，无喘息症状。查体：咽后壁可见淋巴滤泡增生及脓性分泌物附着，余无阳性体征。③无湿疹史，无过敏性鼻炎史及哮喘阳性体家族史，1年前有上呼吸道感染后额部痛及黄稠涕史。④辅助检查血常规大致正常，胸部X线未见异常，鼻窦CT检查示右侧上颌窦粘膜明显增强增厚，占据1/2窦腔，诊断：右侧上颌窦炎。⑤应用支气管扩张剂无效，加用局部糖皮质激素喷鼻后，咳嗽好转，考虑UACS；鼻窦炎。
根据支气管扩张剂治疗反应及肺功能检查正常，故诊断CVA依据不足。但在临床上由于哮喘诊断治疗技术的不断普及，医生对CVA引起的慢性咳嗽警惕性较高，对鼻炎引起的慢性咳嗽缺乏足够的认识，导致按哮喘治疗，虽然患儿咳嗽症状有所减轻，但不能完全治愈咳嗽。因此，在诊断时要了解咳嗽的特点，哮喘的咳嗽常见干咳，UACS的咳嗽常是有痰的湿咳[6]，是由于鼻部病变产生的大量分泌物从鼻咽部后滴漏到咽部或支气管引起的咳嗽，常发生在晨起体位变化时，也可以在午睡或半夜起床排尿时，但无哮喘典型的后半夜咳嗽，再结合查体，咽有无脓性分泌物等，有助临床诊断[7]。UACS的治疗重点是病因治疗，本例主要是鼻窦炎的治疗。感染和变态反应是儿童鼻窦炎的常见原因。综合治疗包括抗感染、抗炎抗水肿、粘液促排剂、血管收缩剂[8]。急性鼻窦炎以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫莱菌为主要致病菌，使用阿莫西林克拉维酸钾、二代及三代头孢菌敏感较高。一般使用抗生素2～4 w，或在脓性分泌物消失后再持续用药1 w[9]，本例应用阿莫西林克拉维酸钾4 w。抗水肿治疗，是儿童鼻窦炎治疗的重要环节，局部用糖皮质激素已成为一线用药，一般应用4～8 w，对治疗鼻腔粘膜水肿有肯定疗效，且长期应用无明显不良反应[10]。本例患儿在诊断UACS后，即开始应用丙酸氟替卡松，前2 w用量较大，利以鼻腔粘膜消肿，窦口开放。减量后继续使用，至少8 w，西替利秦和孟鲁司特减轻鼻窦炎所致的变态反应。
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编辑/罗茗柯