【摘要】 目的分析外伤性肝破裂的特点并探讨其最有效的诊断和治疗方法。方法回顾性分析120例外伤性肝破裂患者治疗方法和结果,按照临床分级选择非手术治疗和手术治疗,严重肝损伤合并肝静脉损伤采取创缘缝扎肝静脉大网膜等填塞。结果非手术治疗54例,15例中转手术,均治愈。手术治疗66例,57例治愈,总治愈率85.0%,9例死亡,总病死率15.0%。结论肝外伤以右叶破裂多见;Ⅰ～Ⅱ级单纯性外伤性肝破裂大部分可采用保守治疗,严重肝损伤以手术治疗为主。
【关键词】 肝外伤 清创填塞止血 非手术治疗
【中图分类号】 R622【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)04(c)-0026-02
肝脏是人体最大的实质脏器,其质地脆弱、位置固定,因此,在腹部创伤中受伤率高,而肝损伤是腹部损伤常见的急腹症,以腹腔出血引起循环血量减少和休克为其主要特征,伤者病情多较复杂,病情凶险,及时诊断及合理治疗是提高治愈率、降低死亡率的关键。我院自2000年9月至2010年5月共收治外伤性肝脏破裂120例,按创伤分级不同采用非手术治疗与手术治疗,疗效满意,总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男性69例,女性51例,年龄最大61岁,最小16岁。车祸81例,坠伤18例,锐器伤15例,火器伤6例。病变部位:右肝叶损伤81例(67.5%),左肝叶损伤24例(20.0%),双侧肝叶损伤15例(12.5%),同时合并1个器官以上合并伤75例(62.5%),最多合并5处伤,受累按序为骨、脾、颅、胸、膈、胃肠。受伤至入院最早30min,最长14h,平均7h。参照1994年美国创伤外科协会(ASST)器官损伤分级委员会修订的肝外伤分级标准,Ⅰ级36例(30.0%),Ⅱ级54例(45.0%),Ⅲ级24例(20.0%),Ⅳ级6例(5.0%)。
1.2 治疗方法及结果
非手术治疗54例,15例合并肠损伤中转手术,包括中转手术在内无3例死亡,手术治疗66例,清创性肝叶切除大网膜填塞缝合33例,单纯缝合肝周引流12例,明胶海绵填塞并缝合15例,其中缝合并结扎肝固有动脉6例;清创性肝切除3例,肝左叶切除3例。术后置膈下及肝周引流管。死亡9例,总病死率15.0%,复杂性肝损伤病死率为51%,术中死于不可逆性休克。本组无严重并发症。术后并发症:再出血9例,肝内血肿6例,切口感染15例,经再手术(3例)或保守治疗而治愈。
2 讨论
2.1 诊断
外伤性肝破裂的临床诊断一般并不困难,根据腹部外伤史,内出血及腹膜炎体征辅以特殊检查得到确诊。但应注意以下几点:闭合性肝损伤早期可能遇困难,尤其合并其他部位损伤,有时较为严重如常见的颅脑、多处骨折、断肢、胸伤,患者忽视了腹痛的存在,而其他器官损伤分散了医师的注意力;诊断性腹腔穿刺在闭合性腹部损伤中的诊断价值一直被外科医师所肯定,也是各个层次医院都能做到,是确诊率最高的诊断方法,是决定手术的主要依据之一。本手术组66例闭合性肝破裂腹穿阳性率100%。同时,在初次穿刺阴性又高度怀疑者可反复操作或可作诊断性腹腔灌洗。B超可提供肝表面完整性遭破坏、膈下及腹腔积血、肝内血肿的诊断,对危重病例可在床旁完成该项检查,经济实用,而CT能准确地显示损伤部位范围和血腹程度,尤其决定手术与否具有实质性指导意义。
2.2 治疗
2.2.1 肝外伤的传统观点是手术[2],非手术治疗是肝外伤治疗的一种新趋势[3] 自1972年Rich首次报告12例肝包膜下血肿用非手术治疗,80年代小儿肝外伤非手治疗成为一种趋势,90年代以来成人肝外伤非手术治疗逐渐增加约占肝外伤的24%～55%,也有报道高达82%。多数学者认为[4～5]:腹穿阳性而剖腹的肝外伤有67%不需要特殊处理;目前影像技术能准确判断和监测病情变化,非手术治疗成功率可达70%～98.5%。本组占45%,我院非手术采取治疗措施如下:早期重症监护,禁食胃肠减压,预防感染维持水电解质平衡、止血等治疗,治疗中B超监测血腹,必要时B超引导穿刺抽液,1周内绝对卧床。非手术治疗肝外伤的指征:目前尚无一致认可的标准,我们认为必须注意如下几点:患者血流动力学稳定或虽入院时不稳定,但经快速补液1000～1500mL变为稳定且持续者;无其他必须剖腹探查的内脏合并伤存在;有效的ICU监护;决定非手术治疗必须在B超与CT对伤情有较准确的判断并在治疗中动态观察[1]。经上肢或颈外静脉快速输入2000mL液体,患者血流动力学仍不稳定表示有进行性出血,在排除胸腔、骨盆、腹膜后,股骨骨折等部位的出血和外出血应立即送手术室。
2.2.2 手术治疗 肝脏是人体最大的实质性脏器,质脆,血管丰富,因此肝脏破裂后常有严重的出血性休克。手术的基本原则是确切止血,清除失去生机的肝组织,防止胆汁外溢,充分引流及注意腹腔内脏器合并伤的处理。强调在抗休克的同时积极准备手术,一般不在双下肢建立静脉通道,以避免在合并肝静脉、腔静脉损伤时不能有效补充循环容量,反而加重腹腔内出血。术式的选择则根据肝脏破裂的程度、部位、患者的情况及技术条件等综合考虑,应以抢救生命为目的,手术力求简单、实用、确切。Ⅲ级以下肝外伤用一般方法处理即可,在剖腹探查这类患者肝损伤出血多已经停止,Ⅲ～Ⅳ级严重肝外伤,我们按具体伤情分别采取清创性肝叶段切除,大网膜填塞缝合等方法。由于肝脏质地较脆,间断缝合时可能缝线割裂组织,可先在距创缘1.5cm处作平行创缘的褥式缝合,而后在褥式缝合外侧间断缝合对拢伤口。裂口内填充物起压迫、止血的作用,可选用明胶海绵或带蒂大网膜或纱布填塞。具体步骤:经温氏孔以橡胶导尿管阻断肝门控制正在发生的活动性大出血,肝门阻断后出血仍无法控制,说明有肝静脉损伤或腔静脉损伤存在,应同时行肝周填塞压迫止血;肝内止血用手指扩大肝裂口打断肝桥,清除坏死组织,在裂口两侧各缝一排褥式缝合结扎,将游离好的带蒂大网膜压向创底,然后实施“兜底缝合”,创口不留死腔,对于肝静脉损伤所致的严重出血,我们采取经创缘缝扎肝静脉,加大网膜填塞。我们体会肝静脉损伤经创口直接修复与直接创口内缝扎都难以成功,甚至造成继发性肝后腔静脉损伤。本组有12例采用经创缘缝扎获得成功,肝静脉结扎后其压力可短暂升高,使肝段静脉交通支开放,从而使相应肝段获得引流。大网膜填塞后不单起压迫止血,还能消除死腔,且新生血管长入相应缺血的肝组织,建立起新的侧支循环。对肝脏穿通伤和中央型星状破裂并缺损者,张裕华等采用贯穿填塞和织网填塞法。本组发生于裸区的腔静脉损伤6例均死于手术中,此类患者的特点为肝损伤轻微,裸区血肿或血块堵塞,腹腔积血不多,术者往往缺乏足够的思想准备,探查血肿时,发生难以控制的凶险性大出血,患者可在极短的时间内死亡。
目前有关此类报道不多,我们认为首先要提高对裸区腔静脉损伤的认识,一经发现裸区血肿应立即作如下准备:建立多路上肢及颈外静脉通路;准备足够有血源;回输血准备;申请相关人员到现场会诊;改胸腹联合切口,阻断血流与倒流血运后探查修复。肝内胆管的损伤,小的胆管采取缝扎,较大的肝内胆管,我们采用脑室引流管逆行插入总胆管支撑创伤胆管,用可吸收线带线圆针修复损伤的胆管,并作总胆管造瘘,创口内仍填大网膜缝合,因此术后几乎无胆瘘发生。本组15例填塞明胶海绵者术后早期出现肝内血肿6例,再出血3例。考虑为明胶海绵吸水性强,短期内易被吸收。特别是用量大时,在填塞处形成一巨大含血海绵团,类似肝内血肿,易导致感染,且在溶解吸收过程中,易使创面松弛失去压迫止血的作用而再出血。带蒂大网膜填塞,不仅消除了死腔,而且依靠丰富的血供建立侧支循环,利于肝组织损伤的修复。本组33例网膜填塞并缝合均取得满意效果。
参考文献
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[5] 陈子华,杨连粤.外伤性肝脏破裂多次手术的经验教训[J].中国现代医学杂志,2001,11(6):101.
【收稿日期】 2010-12-20