[摘要]目的 总结盲肠憩室炎的诊断和治疗经验。方法 回顾性分析苏州大学附属太仓医院2011年7月～2017年2月收治的34例盲肠憩室炎的临床资料，所有患者均表现为急性右下腹疼痛。术前腹部CT确诊盲肠憩室炎23例，误诊为急性阑尾炎10例，误诊为阑尾脓肿1例。行盲肠憩室切除合并阑尾切除术19例，回盲部切除术1例，右半结肠切除术1例，内科保守治疗成功13例。术后观察患者恢复情况及并发症发生率。结果 手术患者均痊愈出院，术后切口感染3例（14.3%），经换药后痊愈，无吻合口瘘及肠瘘发生，无围术期死亡。保守治疗13例患者出院后腹痛再发9例（69.2%），经抗感染治疗腹痛缓解出院。全部病例均定期随访，随访1～60个月，疗效持续，安全可行。结论 盲肠憩室炎误诊率高，常规术前CT可显著提高诊断正确率。其保守治疗成功率低，复发率高，积极建议手术治疗。可根据憩室炎症情况，有无穿孔，憩室数量等具体情况合理选择手术方式。
[关键词]盲肠憩室炎；急性阑尾炎；手术治疗
[中图分类号] R656.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）08（c）-0036-04
[Abstract]Objective To summarize the diagnosis and treatment experience of cecal diverticulitis.Methods Retrospective analysis of the clinical data of 34 cases of cecal diverticulitis admitted in the Taicang Hospital of Suzhou University from July 2011 to February 2017 was conducted.All patients showed acute right lower quadrant pain.23 cases of cecal diverticulitis diagnosed by abdominal CT before surgery，misdiagnosed as acute appendicitis in 10 cases，misdiagnosed as appendix abscess in 1 case.19 cases of appendectomy，1 case of ileocectomy，1 case of right colon resection，and 13 cases of conservative treatment of internal medicine.Postoperative observation of the recovery of patients and the incidence of complications.Results All patients were cured and discharged. Three cases （14.3%） were postoperative incision infection.After the dressing，the anastomotic fistula and intestinal fistula occurred.There was no perioperative death.Conservative treatment of 13 patients discharged from abdominal pain after discharge in 9 cases （69.2%），by anti-infective treatment of abdominal pain relief discharged.All cases were followed up regularly，followed up for 1-60 months，the effect of sustained， safe and feasible.Conclusion The rate of misdiagnosis of cecal diverticulitis is high，and conventional CT can significantly improve the accuracy of diagnosis.The conservative treatment of low success rate，high recurrence rate，the proposed active surgical treatment.According to the diverticular inflammation，with or without perforation，the number of diverticulum and other specific circumstances reasonable choice of surgical methods.
[Key words]Caecal diverticulitis；Acute appendicitis；Surgical treatment
盲腸憩室炎是一种少见的外科急腹症，多为后天肠石梗阻引起，该病临床表现与急性阑尾炎极其相似，加之盲肠位置与阑尾相近，且术中也难与克罗恩病、肿瘤等鉴别，往往通过术后病理得到证实，部分保守治疗患者需复查肠镜证实，误诊率高，其治疗方案也因人因时而异[1]，临床迫切需要提高对该疾病的认识及警惕性，提高确诊率，避免误诊、漏诊及发生憩室穿孔等严重并发症。我院采用个体化治疗方案对患者进行诊治，取得良好疗效，现对其诊治经验总结报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我院2011年7月～2017年2月收治34例盲肠憩室炎患者，男18例，女16例；年龄27～70岁，平均（43.0±11.9）岁；平均病程（5.0±4.5） d。临床表现右下腹持续性疼痛22例，反复右下腹疼痛1例，转移性右下腹疼痛10例；有恶心伴或不伴呕吐12例，腹泻2例，发热14例，右下腹固定性压痛34例，局限性腹膜炎16例，右下腹压痛伴触及包块2例。入院CT诊断盲肠憩室炎23例、阑尾脓肿1例、急性阑尾炎7例。另3例患者术前未行腹部CT检查，误诊为急性阑尾炎。右下腹B超探查共10例，诊断阑尾脓肿2例（CT考虑此2例为盲肠憩室炎），肿瘤指标（CEA、AFP、CA199）阳性者0例，大便隐血阳性者2例。所有保守治疗患者均于出院6～8周后择期行纤维结肠镜检查，证实盲肠憩室存在。
1.2治疗方法
患者入院后即予以三代头孢菌素+奥硝唑抗感染治疗；对右下腹包块者予芒硝局部外敷治疗；对入院时有局限性腹膜炎体征者和经保守治疗无效者21例行手术治疗。术前误诊为急性阑尾炎者9例选用麦氏切口，术中证实为盲肠憩室后，向内侧和（或）上方延长切口；对术前疑诊盲肠憩室炎者10例选取右下腹经腹直肌探查切口，2例先行腹腔镜下探查明确诊断后经腹直肌探查切口。手术方式及原则：对有炎症的憩室行单纯憩室切除；若局部炎症重或术中疑诊恶性肿瘤无法排除者，则行回盲部切除术或右半结肠切除术，所有手术患者阑尾常规予以切除。切除的标本均送常规病理检查。
1.3观察指标
对保守治疗患者，观察腹痛缓解及出院后腹痛再发概率，及再入院率。手术患者的手术方式选择及疗效，术后切口感染、吻合口瘘、肠瘘、围术期死亡等并发症发生概率，术后病理情况。
1.4统计学方法
统计分析采用SPSS 19.0 统计软件包，所有数据采用均数±标准差表示，计量资料采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
13例患者经保守治疗5～7 d后症状体征完全缓解（图1）。21例行手术治疗。术中诊断盲肠憩室及周围炎症20例（95.2%），行盲肠憩室切除+阑尾切除术19例（图2），其中1例因回盲部炎症重，憩室穿孔，局部肠壁发黑坏疽严重，行回盲部切除术。术中诊断回盲部恶性肿瘤1例（4.8%），行右半结肠切除术，此患者术前未行CT检查，误诊为急性阑尾炎，术后病理证实为盲肠憩室炎。术中发现盲肠憩室1～3枚不等，1枚憩室19例，2枚憩室1例，此例患者合并升結肠憩室3枚（行右半结肠切除术），3枚憩室1例（行回盲部切除术）。所有手术患者憩室内均可见肠石。保守治疗13例出院后复查肠镜证实1枚憩室9例，2枚憩室2例，3枚憩室且合并升结肠、乙状结肠多发憩室者2例，10例患者肠镜显示憩室内可见肠石（图3）。术后病理21例手术患者共24枚盲肠憩室均有不同程度炎症：化脓性炎15枚/12例，坏疽性炎伴穿孔9枚/9例，其中15枚为无肌层的假性憩室，另9枚因坏死无法辨别憩室有无肌层。阑尾2例为化脓性炎，19例为单纯性炎。
本组随访34例，随访率100%，平均随访时间（2.0±1.5）年，术后切口感染3例，经换药后痊愈，无吻合口瘘及肠瘘发生，无围术期死亡。保守治疗的13例患者因盲肠憩室炎再发腹痛者9例（69.2%），均表现间歇性隐痛不适，持续时间数天至数周不等，经抗感染治疗腹痛缓解，其中出现严重右下腹痛需再次入院治疗者2例（15.4%），此2人因拒绝手术，再次保守治疗后好转出院。
3讨论
3.1诊断策略
盲肠憩室炎多表现为急性右下腹痛，极易误诊为急性阑尾炎，临床诊断较为困难。张遂等[2]、喻志革 [3]认为该病症状体征与急性阑尾炎存在一定差异，如盲肠憩室炎患者年龄40余岁，男多于女，术前病程2 d左右，胃肠道症状较少发生，年龄大于60岁者多有便秘合并反复右下腹痛或间断便血等。笔者认为以上特点无特异性，单凭临床症状体征无法准确诊断盲肠憩室炎，而腹部CT及B超具有极其重要的意义。Retert等[4]的研究表明CT对于急性结肠憩室炎的诊断灵敏度和特异度高达100%，且安全有效。本组患者的CT误诊率为25.8%，较文献报道[5-6]的误诊率60%～85%低，这得益于本组患者具有较高的CT检查率[91.2%（31/34）]。对于既往有阑尾切除术史右下腹痛再发者、右下腹可扪及包块者，反复右下腹痛保守治疗效果不佳者，建议行急诊CT检查[7]。
苪晓辉[8]报道超声检查对右侧结肠憩室及急性阑尾炎的诊断准确性可达100%，徐飞等[9]也报道准确性可达88%，综合文献报道其检查的准确性及特异性可媲美CT，但超声检查是一种高度依赖操作者技术的检查方法，无可避免地会受到操作者主观经验的影响和受检者肥胖及肠道气体的干扰。本组10例行B超检查，无一诊断为盲肠憩室炎，仅起到了排除妇科及泌尿系等疾病的作用，考虑这主要就是B超医师对于此疾病认识不够所致。
此外对于保守治疗成功的患者，建议在症状体征缓解后6～8周常规行纤维结肠镜或钡剂灌肠检查以明确诊断并排除多发憩室，目前不主张在急性期行结肠镜检查，以避免结肠穿孔的发生[10]。
3.2治疗策略
目前对盲肠憩室炎的病情发展、转归、预后及保守治疗后复发率等各家报道差异较大，是首选保守治疗还是手术治疗，仍存在较多争议。Oudenhoven等[10]报道盲肠憩室炎保守治疗成功率可达93.2%，建议首选保守治疗，只有对反复腹痛发作者，才考虑手术。而Fang等[6]报道的保守治疗成功率却小于40%，建议对所有确诊病例首选手术治疗。美国胃肠病协会对于CT诊断明确的无穿孔、出血、脓肿形成、瘘管形成、梗阻等并发症的结肠憩室炎，建议抗生素治疗，其推荐的手术指征包括年轻患者、复发的结肠憩室炎及有免疫抑制的患者[11]。国外文献报道保守治疗的复发率约20%，只有不到5%的患者复发后需要手术治疗[12]。但鉴于欧美人群结肠憩室好发于左半结肠，尤其是乙状结肠，而国人结肠憩室多发于右半结肠，且盲肠憩室占其中的一半左右[13]，故其标准仅作参考。此外手术治疗的方式也报道不一，Harada等[14]对术中诊断盲肠憩室者，采用阑尾切除加引流，联合术后抗感染治疗。Papaziogas等[15]则认为单纯盲肠憩室切除术已足够。Keidar等[5]、Fang等[6]报道一期行右半结肠切除术安全有效。张遂等[2]也报道除以上手术方式外回盲部切除术也是可选择的术式。结合笔者经验认为：是否采取手术，可按外科急腹症原则处理。即对术前未明确诊断，而无腹膜炎体征者可采取短时间密切观察下的保守治疗，一旦出现腹痛加剧，体温升高，局限性腹膜炎体征及时采取手术治疗。对入院时已具有局限性腹膜炎体征者，可直接选择腹腔镜下或开腹手术探查。鉴于本组患者保守治疗成功率低（38.2%），憩室穿孔率高（26.5%），保守治疗后症状复发率高（69.2%）的现况，笔者认为对明确诊断的盲肠憩室炎患者可首选手术治疗。手术方式首选盲肠憩室切除+阑尾切除术，术后病理表明盲肠憩室的炎症和阑尾的炎症可相互波及，切除阑尾比保留阑尾的风险要小，也可避免日后阑尾炎再发时需再次手术。对于盲肠多发憩室、局部炎症重，形成团块，估计局部切除憩室后修补肠壁发生瘘的概率较大者，可行回盲部切除术。对于术中无法排除恶性肿瘤，或合并升结肠多发憩室者可行右半结肠切除术。手术方式的选择还需考虑到尽量将憩室切除干净，避免有炎症的憩室切除后，其他多发的憩室在术后再次发炎引起腹痛，需再次手术等情况发生。手术切口的选择方面，建议对术前已明确诊断为盲肠憩室者、症状不典型者、怀疑回盲部恶性肿瘤者首选右下腹经腹直肌探查切口或先行腹腔镜下探查，视术中情况决定是否中转开腹。对已行右下腹麦氏切口进腹而发现盲肠憩室者，经过适当延长切口大多可顺利完成手术。
综上所述，盲肠憩室炎常表现为以右下腹痛为特点的急腹症，极易误诊为急性阑尾炎。腹部CT具有高灵敏度和特异度可作为进一步明确诊断的首选辅助检查。诊断明确的急性盲肠憩室炎患者，可首选积极的手术治疗，盲肠憩室切除+阑尾切除术安全有效，可适用于大部分患者。对保守治疗成功的病例，需长期随访复查，建议在急性期过后6～8周行纤维结肠镜检查明确憩室的部位及数量，以便将来腹痛再发需手术时，选择合适的手术方式。
[参考文献]
[1]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：1535-1537.
[2]张遂，刘勇，刘震，等.盲肠憩室炎的临床诊治分析[J].华西医学，2009，24（6）：1375-1377.
[3]喻志革.盲肠憩室炎25例诊治分析[J].中外医疗，2013，32（28）：78-79.
[4]Rotert H，Noldge G，Encke J，et al.The value of CT for the diagnosis of acute diverticulitis[J].Radiologe，2003，43（1）：51-58.
[5]Keidar S，Pappo I，Shperber Y，et al.Cecal diverticulitis：a diagnostic challenge[J].Dig Surg，2000，17（5）：508-512.
[6]Fang JF，Chen RJ，Lin BC，et al.Aggressive resection is indicated for cecal diverticulitis[J].Am J Surg，2003，185（2）：135-140.
[7]李智勇，赵海燕，伍建林.结肠憩室炎的CT研究进展[J].大连医科大学学报，2008，30（5）：480-482.
[8]苪晓辉.急性右侧结肠憩室炎的超声检查[J].国际外科学杂志，2002，（3）：188-189.
[9]徐飞，章萍，徐牡丹，等.右侧结肠憩室炎的超声误诊分析[J].医学影像学杂志，2010，20（6）：797.
[10]Oudenhoven LF，Koumans RK，Puylaert JB.Right colonic diverticulitis：US and CT findings-new insights about frequency and natural history[J].Radiology，1998，208（3）：611-618.
[11]Strate LL，Peery AF，Neumann I.American Gastroenterological Association Institute Technical Review on the Management of Acute Diverticulitis[J].Gastroenterology，2015，149（7）：1950-1976.e12.
[12]Stollman N，Smalley W，Hirano I.American Gastroenterological Association Institute Guideline for the Management of Acute Diverticulitis[J].Gastroenterology，2015，149（7）：1944-1949.
[13]趙威.中国人结肠憩室发病特点研究[D].上海：第二军医大学，2007.
[14]Harada RN，Jr WT.Surgical management of cecal diverticulitis[J].Am J Surg，1993，166（6）：666-669.
[15]Papaziogas B，Makris J，Koutelidakis I，et al.Surgical management of cecal diverticulitis：is diverticulectomy enough？[J].Int J Colorectal Dis，2005，20（1）：24-27.
（收稿日期：2017-06-12 本文编辑：崔建中）