【摘要】 目的 提高临床医生对肺动脉栓塞的认识及诊断、治疗水平。减少漏诊率、误诊率， 降低病死率和致残率。方法 分析11例肺动脉栓塞患者的基础疾病、症状、体征、各项辅助检查在诊断中的价值， 早期应用低分子肝素及华法林抗凝治疗效果。结果 11例患者只有1例因慢性阻塞性肺疾病加重死于Ⅱ型呼吸衰竭， 其余10例均症状好转出院。结论 肺动脉栓塞的临床表现无特异性， 螺旋CT肺动脉造影（CTPA）检查，能够准确发现段以上肺动脉栓塞， 尽早抗凝剂治疗， 疗效满意。
【关键词】 肺动脉栓塞；螺旋CT肺动脉造影；抗凝
肺动脉栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称， 包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等， 肺血栓栓塞为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病， 以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征， 是肺动脉栓塞最常见的类型[1]。本文所称的肺动脉栓塞即指肺血栓栓塞。因其是一种严重的肺血管疾病， 且漏诊率、误诊率、病死率均很高， 所以早期诊断、及时治疗可改善患者的预后。现将本院近4年来收治的11例肺动脉栓塞诊治情况报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2010年6月～2014年5月，本院呼吸科收治11例肺动脉栓塞患者， 其中男5例， 女6例， 年龄25～70岁。其中经下肢血管彩超检查伴有下肢深静脉血栓形成2例， 伴下肢静脉曲张2例， 伴骨折卧床2例， 伴手术史1例， 伴慢性阻塞性肺疾病1例， 无基础疾病3例。
1. 2 临床表现 呼吸困难3例；咳嗽5例；胸闷、气短5例；胸痛5例；咯血3例；晕厥2例；颈静脉充盈3例；不对称下肢肿胀3例。
1. 3 辅助检查
1. 3. 1 实验室检查 11例患者均行动脉血气分析检测， 其中PaO2<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）3例（提示Ⅰ型呼吸衰竭）， PaO2：60～70 mm Hg 2例， PaO2：70～80 mm Hg 3例， PaO2>80 mm Hg 3例。11例患者治疗前均行血D-二聚体检查， 10例患者血D-二聚体增高， 只有1例正常。
1. 3. 2 心电图检查 正常心电图的4例， 异常心电图的7例（其中呈动态SIQⅢTⅢ改变者2例；窦性心动过速者2例， 非特异性T波下移或T波倒置的2例， 完全右束支传导阻滞1例。
1. 3. 3 影像学检查 11例患者均接受普通16排CT肺部检查， 9例有异常表现（其中表现为典型胸膜下楔形阴影， 其底在胸膜， 尖端指向肺门者2例；表现为肺部片状影、胸腔积液者2例；表现为肺动脉增宽者5例）， 双肺未见明显异常2例。11例患者中接受螺旋CT肺动脉造影检查10例， 另有1例行增强CT检查。其中双侧肺动脉主干不完全栓塞4例；右肺动脉主干远端及右下肺动脉栓塞4例；右上肺动脉栓塞2例， 左上肺动脉充盈缺损1例。
1. 4 诊断情况 11例患者中有3例以肺栓塞由门、急诊收入；有2例因呼吸困难、胸痛分别由骨科及妇科转入；有6例因其他疾病收入， 其中肺炎2例， 慢性阻塞性肺疾病急性加重期并左下肢静脉血栓1例， 胸腔积液1例， 胸痛原因待查2例。
1. 5 治疗方法 3例患者给予外周静脉溶栓、抗凝及对症治疗， 其余8例均单纯抗凝及对症治疗。外周静脉溶栓用药为尿激酶20万单位， 1次/d 患肢静脉滴注；抗凝药物给予低分子肝素钙4000～6000单位， 皮下注射， 每12小时1次， 疗程5～7 d， 最长10 d。在用低分子肝素钙同时口服华法林钠片， 初始剂量2.5 mg/d， 于低分子肝素钙至少重叠应用4～5 d， 当连续2 d测定国际标准化比率（INR）达到2.0～3.0时， 或PT延长至1.5～2.5倍时， 停止使用肝素钙， 单独口服华法林治疗， 根据INR或PT调节华法林剂量， 疗程至少3～6个月。
2 结果
11例患者只有1例因慢性阻塞性肺疾病加重死于Ⅱ型呼吸衰竭， 其余10例均症状好转出院。
3 讨论
肺动脉栓塞的临床表现复杂多样， 致死性肺动脉栓塞， 多为大面积肺栓塞， 来势凶猛， 多于院外突发呼吸衰竭死亡。而具有典型胸痛、咯血、呼吸困难三联症的患者， 不到发病总数的1/3[2]， 上述报告的11例病例中2例有典型三联症。由于肺动脉栓塞发病和临床表现具有隐匿性和复杂性， 故漏诊率和误诊率较高， 国内报告误诊率达79.9%[3]。近年来随着对肺动脉栓塞认识的不断提高， 误诊率有明显下降趋势。认真详细询问病史及体格检查， 综合分析心电图、血气分析、D-二聚体及影像学检查， 可提高肺动脉栓塞的诊断的准确性。对于临床症状不典型的高危人群， 如下肢静脉血栓病史、外伤史、长期卧床等， 出现呼吸困难时， 应考虑肺动脉栓塞， 可进行上述相关检查。越来越多的证据表明：血D-二聚体检测在排除肺动脉栓塞诊断方面起重要作用， 本组肺动脉栓塞患者中， 只有1例D-二聚体不高；动脉血气分析检查， 常表现动脉血氧分压下降， 本组11例患者只有3例PaO2>80 mm Hg， 而本组患者年龄最高为70岁， PaO2均应≥80 mm Hg， 可见动脉氧分压对于肺动脉栓塞诊断起着重要作用；螺旋CT肺动脉造影检查的应用具有普遍性及无创性， 对于段以上肺动脉栓塞诊断的敏感性、特异性均较高（直接征象为：肺动脉内的低密度充盈缺损， 或者完全充盈缺损， 远端血管不显影）， 已代替有创性的金标准检查技术-碘油肺动脉造影检查。
临床医生一旦高度怀疑肺动脉栓塞， 无抗凝禁忌者， 在等待诊断性检查结果的同时， 即开始抗凝治疗。对于诊断明确的非大面积肺栓塞， 急性期使用皮下注射低分子肝素钙或静脉注射普通肝素治疗；不推荐使用全身性溶栓药物治疗肺动脉栓塞。在应用肝素的同时， 口服抗凝剂华法林治疗， 效果满意。肺动脉栓塞的抗凝治疗应个体化。华法林至少应用3～6个月， 之后抗凝治疗的选择， 可根据患者的危险因素能否消除、首次发作还是复发， 是否合并其他疾病等， 如首次发作且危险因素可以改变的患者疗程可以3个月；没有明确危险因素的首次发作患者， 疗程至少6个月；危险因素不可改变者、合并肺心病者尤其是易栓塞症者等疗程需要延长， 甚至终生抗凝。
总之， 临床医生只要提高对肺动脉栓塞患者， 特别是不典型肺动脉栓塞患者的认识， 早期完善相关检查， 高度怀疑肺动脉栓塞者， 在病情早期应用抗凝剂安全有效。
参考文献
[1]王辰.肺血栓栓塞症//陆在英， 钟南山.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社， 2010：79-87.
[2]程显声.肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展//胡大一.心脏病学实践.北京：人民卫生出版社， 2002：29-36.
[3]陈灏珠.实用内科学（上册）.第10版. 北京：人民卫生出版社， 1997：1471-1474.
[收稿日期：2014-07-01]