【摘要】 目的 探讨老年人结肠癌并急性肠梗阻的诊断与治疗。方法 回顾性分析2000~2008年58例60岁以上结肠癌并急性肠梗阻患者的外科治疗资料。结果 58例中Ⅰ期切除38例，Ⅱ期切除12例，捷径手术8例；58例中有伴发病者44例（75.9%），术后并发症发生率29.3%。手术死亡率6.9%。结论 手术切除是高龄结肠癌患者最好治疗方法，应早期诊断，早期治疗。重视围手术期的处理和选择合适手术方式是减少并发症、提高疗效的关键。
【关键词】 老年； 结肠癌； 肠梗阻； 外科治疗
Diagnosis and Treatment of Aged Patients with Colonic Cancer and Intestinal Obstruction ZHAO Qiang.The Second Peoples Hospital of Deyang City,Deyang 618000,China
【Abstract】 Objective To explore appropriate diagnosis and treatment methods for aged colonic cancer patients complicated with intestinal obstruction.Methods Surgical records of 58 intestinal obstruction complicated colonic cancer patients aged 60 years or older were retrospectively analyzed from 2000 to 2008.Results Among the 58 patients,primary excision was done in 38 patients,secondary excision in 12,short-cut operation in 8,concomitant diseases were found in 44 patients（75.9%）,postoperative complications in 29.3% patients,operation related mortality was 6.9%.Conclusion Operative excision was the best treatment for aged colonic cancer patients.Early diagnosis and treatment appropriate management of concomitant diseases.Recognition on perioperative management appropriate operation mode were the key measure to improve curative effect and reduce complication.
【Key words】 The aged； Colonic cancer； Intestinal obstruction； Surgical treatment
随着人口的老龄化日益突出，老年结肠癌患者在不断增多，而结肠癌也成为老年急性肠梗阻的主要病因。老年患者多伴有其他严重疾病及机体免疫力下降，因此，病情多变而复杂，处理棘手。及时明确病因、选择正确的治疗方案是提高治愈率、减少并发症及死亡率的根本所在。本文总结本院自2000年1月~2008年12月60岁以上结肠癌合并肠梗阻患者58例，现将诊治体会总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共58例，其中男34例，女24例，年龄60~86岁，平均70.6岁。全组病例均有不同程度的腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等症状，有典型完全性肠梗阻症状，出现腹膜炎刺激征者40例，不完全性肠梗阻18例，腹部可触及肿块者8例，既往有便秘者21例，有便血者5例。腹部X线平片检查均提示气液平面及肠袢扩张，提示低位肠梗阻。入院时有合并症者44例，占75.9%，其中贫血13例，低蛋白血症20例，高血压病12例，冠心病16例，糖尿病14例，慢性支气管炎合并肺气肿8例，电解质紊乱3例，同时合并2种以上疾病者12例。肿瘤部位：回盲部10例（17.2%），升结肠9例（15.5%），肝曲5例（8.6%），横结肠8例（13.8%），脾曲9例（15.5%），降结肠11例（20.0%），乙状结肠6例（10.3%）。按左右结肠分布：右半结肠28例（48.3%），左半结肠30例（51.7%）。全部病例均经术后病理证实，高分化腺癌12例（20.7%），中分化腺癌24例（41.4%），低分化腺癌8例（13.8%），乳头状腺癌6例（10.3%），管状腺癌5例（8.6%），黏液腺癌3例（5.2%）。Dukes分期：B期：19例，C期：28例，D期：11例。发病至就诊时间2 d~8个月，入院后保守治疗时间3~72 h。
1.2 手术方式 本组病例均行手术治疗，其中急诊手术8例，其余病例均经12~72 h保守治疗症状不缓解而行手术治疗。采用Ⅰ期切除吻合术38例，其中根治术33例，姑息切除5例。另有Hartmann Ⅰ期切除结肠造口术5例，Ⅱ期闭瘘；Ⅰ期造瘘，Ⅱ期切除吻合7例。姑息性捷径肠吻合术或单纯造瘘术8例。
2 结果
本组病例痊愈或好转出院54例，死亡4例，病死率6.9%，2例死于术后多器官功能衰竭，1例术后并发ARDS，因呼吸功能衰竭而死亡，1例因术后吻合口瘘合并糖尿病、慢阻肺抢救无效死亡。术后并发肠吻合口瘘3例，切口感染4例，肺部感染6例。
3 讨论
3.1 老年结肠癌并肠梗阻的临床特点 结肠癌并发急性肠梗阻是晚期结肠癌的主要并发症，是常见的外科急腹症之一，病情大多很严重，常需急诊手术治疗。总结老年人结肠癌合并肠梗阻患者有以下特点：（1）本组有39例Dukes分期为C期和D期，共占67.2%，病程长，易侵及周围器官。老年结肠癌癌性梗阻是一个亚急性不全性梗阻过程，老年人大多对疼痛反应迟钝，临床特异性表现不明显，且大多伴有其他系统疾病，易被其他疾病掩盖，即使有排便习惯的改变及反复不全梗阻的表现，也易被认为是老年人习惯性便秘或胃肠功能紊乱，而未引起足够重视，未及时进一步行结肠镜或钡灌肠检查，从而延误诊断［1］，最终病情发展至晚期引起肠梗阻，错过最佳治疗时期。因此，在临床工作中一旦遇到老年人无腹部手术史，出现肠梗阻应考虑结肠癌的可能性，并常规行直肠指诊、大便隐血检查，必要时进一步行结肠镜、钡灌肠或腹部CT检查以明确诊断，但行结肠镜检查时有可能在做肠道准备时将不全性肠梗阻演变为完全性肠梗阻，应多加注意观察。（2）由于回盲瓣的作用结肠癌引起的肠梗阻实际上属于闭袢型肠梗阻，易造成结肠极度扩张，极易造成肠缺血、坏死及穿孔等严重并发症，临床多表现为低位肠梗阻，频繁呕吐少见，腹胀多较明显，偶可扪及包块；X线常表现为高度膨隆的结肠袢，可见结肠袋［2］。（3）老年人体质差，常伴有多种并发疾病，如心血管系统、糖尿病及呼吸系统疾病，就诊时常有不同程度的水电解质紊乱、贫血、营养不良及低蛋白血症等，术后并发症多，本组出现并发症多达17例（29.3%），死亡4例（6.9%）。（4）老年人结肠癌以生长较慢、中高分化腺癌居多，恶性程度相对较低，手术切除率较高，本组病例中高分化腺癌共36例（62.1%），因此，在手术中应尽量行根治性切除治疗。
3.2 老年人结肠癌并肠梗阻的治疗原则 老年人结肠癌并发急性肠梗阻，保守治疗效果往往不佳，且延长保守治疗时间，可能会出现水及电解质紊乱等并发症，与其他系统伴发病形成恶性循环，从而危及生命。因此，该病治疗应以外科手术治疗为主，手术治疗应首先考虑到患者的生命安全，其次才是病因的根除［3］；其手术治疗目的是切除原发肿瘤，解除梗阻，改善患者生活质量，而不在于彻底根治，更不宜做扩大根治手术，以免增加手术危险性和术后并发症。
3.3 老年人结肠癌并肠梗阻术式选择及体会 多年来的实践证明，只要患者全身情况好，无严重伴发病，病变局限，肠管血运好，水肿轻，施行Ⅰ期右半结肠切除、吻合是安全可靠的。本组20例行Ⅰ期右半结肠切除吻合术，术后均未发生吻合口瘘。对于左半结肠癌性肠梗阻的手术治疗尚有争议。传统的方法是分期手术，先行梗阻近端肠管造瘘减压解除梗阻，Ⅱ期切除病灶。主要原因是由于左半结肠肠腔内储存大量粪便，细菌数量大，毒性高，极易污染腹腔、吻合口和切口；且左半结肠壁薄，血运差，蠕动恢复慢；另外梗阻近端结肠扩张和水肿，与远端肠腔口径相差甚大，吻合后易发生吻合口瘘。一旦发生肠吻合口瘘或形成粪性腹膜炎，病死率可达25%~50%［4］。分期手术的优点是术中不需要彻底行梗阻肠段肠腔清洗，手术时间短，术后肠造瘘口开放早，进食早，恢复快，为Ⅱ期手术关闭肠造瘘口创造了良好条件。但分期手术的缺点是住院时间长，需忍受再次手术的痛苦，增加癌肿种植扩散的机会，乃至丢失根治切除的机会。近年来由于广泛应用抗生素及营养支持等治疗，主张Ⅰ期切除吻合者逐渐增多。本组30例左半结肠癌中行Ⅰ期切除吻合术18例，发生肠吻合口瘘共4例，其中1例死亡；行Hartmann Ⅰ期切除结肠造口术3例，Ⅱ期闭瘘；Ⅰ期造瘘，Ⅱ期切除吻合5例；姑息性捷径肠吻合术或单纯造瘘术4例。因此，笔者认为只要充分的术前准备，正确的术中处理，老年人左半结肠癌并梗阻行Ⅰ期切除吻合也是可行的。正确的术中处理包括：（1）彻底术中肠道灌洗。近年来传统的术前清洁灌肠已被术中梗阻近端肠道减压、灌洗所取代。本院处理方法是一般在梗阻近端约8~12 cm处肠壁先做荷包缝线，在其中心戳洞，插入内径约2 cm橡皮管，扎紧荷包缝线并以低负压吸引，或经阑尾残端插管至盲肠，用温生理盐水反复冲洗肠腔，直至冲洗液清亮，再用250 ml生理盐水加入甲硝唑1.0 g和5-Fu 1.0 g缓慢注入肠腔内留置。最后切除病变肠管，行Ⅰ期切除吻合。（2）吻合要无张力，吻合口要有良好的血运。吻合要紧密吻合，最好应用吻合器。要严格遵循夏穗生［3］倡导的“上要空，口要松，下要通，引流要过危险期”的处理原则。（3）彻底冲洗腹腔，要充分引流。吻合口附近放置有效引流管保留10~12 d。当然，对于高龄、梗阻时间长、肠管极度扩张、血运差、水肿严重、伴有严重并存疾病者，应以挽救生命为主，力求安全、简便、有效，争取再次手术的机会。
3.4 重视围手术期的处理 老年人结肠癌并肠梗阻多为晚期，且常有并存疾病，因而大大地增加了手术的危险性和术后并发症的出现，围手术期的处理尤为重要，应引起高度重视。术前应行胃肠减压以及抗生素的使用，纠正严重的贫血、低蛋白血症和水电解质紊乱，必要时请内科医生协助诊治伴发病，如糖尿病、心血管疾病及慢性肺病等疾病，及时消除和纠正加重心肺负担、影响心肺功能的不利因素。术后早期营养支持治疗对于保持组织和器官的结构与完整、维持机体免疫功能具有重要意义；术后常规进重症监护病房进行生命体征的连续监测，有利于老年患者安全度过围手术期；并对伴发疾病的积极治疗，对防止术后并发症及降低死亡率均有重要意义。
总之，对于老年结肠癌并肠梗阻患者，治疗应首选手术治疗，手术方式仍应遵循肿瘤外科治疗原则。近年来，随着术前处理、术中结肠灌洗、吻合技术的改进、抗生素的使用和术后的营养支持治疗，越来越多的学者认为Ⅰ期切除肿瘤并吻合是可取的、安全的，并能使5年生存率提高［5］。但仍要严格掌握指征，重视围手术期的治疗，是降低死亡率、减少并发症、延长术后生存时间的关键。
参 考 文 献
［1］ 徐新，孙淑明，刘婉秀.老年结肠癌的特点及术式探讨［J］.实用医学杂志，2004，20（4）：435-436.
［2］ 陶秀平，唐正华，张裕华.结肠癌并急性肠梗阻的外科治疗［J］.医学临床研究，2005，22（4）：550.
［3］ 夏穗生.论低位次结肠梗阻与急诊Ⅰ期切除吻合术［J］.实用外科杂志，1998，8（1）：1-2.
［4］ 王建宇，郑英斌，杨铁建.老年急性肿瘤性结肠梗阻的外科处理（附98例临床分析）［J］.中国普通外科杂志，2002，11（11）：652-654.
［5］ 黎超平.结肠癌致肠梗阻20例临床分析［J］.右江医学，2005，33（4）：401.
（收稿日期：2011-08-29）
（本文编辑：郎威）