【摘要】 目的：探讨闭孔疝的临床诊断与治疗方法。方法：回顾分析笔者所在医院2014年3月-2016年12月收治并经过手术确诊为闭孔疝3例患者的临床资料。结果：3例闭孔疝患者疝内容均为小肠，其中1例发生小肠绞窄坏死行肠切除肠吻合，3例患者经过及时手术治疗后均痊愈出院，术后均无并发症。结论：闭孔疝多见于高龄体弱多产妇女，缺乏特异性的临床表现，易发生嵌顿绞窄，临床诊疗过程中需警惕重视该疾病，术前通过CT检查可提高闭孔疝的诊断率，准确的诊断与及时手术治疗是提高闭孔疝的疗效、防止病情加重恶化的关键。
【关键词】 闭孔疝； 诊断； 治疗
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.28.069 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）28-0133-03
闭孔疝是腹腔脏器组织经闭孔管突出形成的一种罕见腹外疝之一，发病率较低，占所有疝的0.05%～1.40%[1]，缺乏特异性的临床表现，术前诊断较困难，易漏诊、误诊等，导致延误临床诊治时机，易发生嵌顿绞窄甚至危及患者生命。现对笔者所在医院2014年3月-2016年12月收治并经过手术明确为闭孔疝的3例患者临床病例资料进行回顾分析，总结闭孔疝的临床诊断与治疗方法。
1 临床资料
病例1：患者，女，75岁，因“腹痛伴肛门停止排气排便3天”入院。孕5产5。查体：T ：36.4 ℃；P：74次/min；BP：156/85 mm Hg；体重 60 Kg。神清，腹平坦，未见明显胃肠型，全腹压痛，伴反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肠鸣音弱。门诊腹部CT检查结果提示小肠梗阻征象，盆腔积液，考虑左侧闭孔疝。患者入院后予禁饮食，胃肠减压，补液，监测患者生命体征等，并积极完善相关辅查，查血常规：白细胞计数20.5×109/L，中性粒细胞百分数88.2%；血生化：钾3.10 mmol/L，钙1.62 mmol/L，总蛋白46.43 g/L，白蛋白27.10 g/L。做好术前准备，急诊手术治疗，术中见左侧闭孔处小肠嵌顿，将闭孔内口处切一小口，松解疝环，将小肠缓慢牵出，见嵌顿小肠管壁缺血、坏死，长约4 cm，近端肠管明显扩张，肠壁水肿，大量肠内容物积聚，将绞窄处肠管切除行肠吻合，将疝囊口双重“荷包缝合”结扎，盆腔放置引流管。术后给予抗感染、肠外营养支持、纠正低蛋白及电解质紊乱等对症治疗，维护全身重要脏器功能，并密切观察患者病情，术后无吻合口瘘、腹腔脓肿、肺部感染、切口感染等并发症，腹部切口甲级愈合，术后第10天痊愈出院。
病例2：患者，女，77岁，因“腹痛10+天，加重伴肛门停止排便排气3+天”入院。孕6产6 。查体T ∶38.1 ℃；P∶128次/min；BP：104/68 mm Hg；体重 42 kg。呈“舟状”腹，全腹软， 全腹压痛，无明显反跳痛及肌紧张，未扪及肿块，肠鸣音约6～7次/min，可闻及气过水声。门诊腹部CT检查结果提示小肠梗阻征象，考虑左侧闭孔疝，双下肺渗出、感染。患者入院后予禁饮食，胃肠减压，补液，监测患者生命体征等，并积极完善相关辅查，血常规：白细胞计数5.8×109/L，中性粒細胞百分数81.2%；血生化：尿素24.00 mmol/L，肌酐（酶法）156.92 μmol/L，
二氧化碳16.81 mmol/L，钾5.40 mmol/L，钠134.00 mmol/L，钙2.10 mmol/L，总蛋白39.58 g/L，白蛋白21.23 g/L。做好术前准备，急诊手术治疗 ，术中探查见小肠嵌入左侧闭孔内，将小肠缓慢牵拉还入腹腔，见嵌顿小肠壁血运好，无绞窄坏死，其近端小肠壁明显充血水肿，肠腔扩张，肠内见大量内容物，用“7”号丝线双重“荷包缝合”闭孔疝囊口，并放置盆腔引流管。术后予抗感染、肠外营养支持、纠正低蛋白及酸碱水电解质失衡、改善肾功能、控制肺部感染等对症处理，维护重要脏器功能，并请肾内科、呼吸内科等相关科室会诊协助治疗，密切观察患者病情，术后无肠瘘、腹腔脓肿、切口感染等并发症，腹部切口甲级愈合，术后第11天痊愈出院。
病例3：患者，女，70岁，因“腹痛12小时”入院。孕6产6。查体：T：36.4 ℃；P：82次/min；BP：159/89 mm Hg；体重 37 kg。明显“舟状”腹，全腹软，下腹压痛，无明显反跳痛及肌紧张，未扪及肿块，肠鸣音约4～6次/min，可闻及气过水声。门诊腹部CT结果提示右侧闭孔疝伴肠梗阻征象。入院后予禁饮食，胃肠减压，补液，监测患者生命体征等，积极完善相关术前辅助检查，血常规：白细胞计数，13.19×109/L，中性粒细胞百分数88%；胸片检查提示左侧气胸，左肺压缩约20%～30%，双肺感染。及时请胸外科行胸腔闭式引流术，做好术前准备，急诊行手术治疗，术中探查见小肠嵌入右侧闭孔内，将小肠还入腹腔，查嵌顿小肠壁血运好，无绞窄坏死，其近端小肠壁明显充血水肿，肠腔扩张，用“7”号丝线双重荷包缝合闭孔疝囊口。术后予抗感染、肠外营养支持、胸腔闭式引流、控制肺部感染等对症处理，并请呼吸内科、胸外科等相关科室会诊协助处理，密切观察患者病情，术后复查胸部CT提示胸腔积气基本完全吸收，腹部切口甲级愈合，无术后并发症，术后第9天患者痊愈出院。
2 讨论
2.1 闭孔疝的解剖基础及发病机制
闭孔是由耻骨上下支和坐骨支所围成，位于骨盆的前侧壁，闭孔绝大部分被腱性的闭孔膜覆盖，仅在闭孔膜的外上缘与耻骨上支间留有一细小腔隙。这一腔隙称为闭孔管的起始部，斜向前内方下行约2～3 cm止于骨盆外侧的大腿闭孔区，连接盆腔与大腿内收肌。闭孔管上界为耻骨上支的闭孔沟，下界为闭孔内外肌及覆盖其上的盆筋膜和闭孔膜的游离缘。闭孔管长约2～3 cm，壁由骨质、坚韧的腱膜及肌肉边缘组成，故几乎无伸展性，仅能容纳一指尖，管的内口上方为闭孔沟的起始端，外口位于耻骨肌深处，外口上方为闭孔沟的末端，下方为闭孔外肌外上缘，管内有闭孔神经及血管穿出骨盆。闭孔疝是由各种原因导致腹腔脏器经闭孔管向股部突出形成的隐匿性腹外疝，多见于老年体弱的女性患者，男女发病率约为1∶6[2]，其发生机制主要是盆壁组织本身的缺陷及腹内压增高两方面。从解剖结构上看，女性的骨盆相对男性较大，闭孔管横径也较大，承受腹压较较大，尤其多产妇女导致盆壁筋膜更加松弛，易发生闭孔疝，因而闭孔疝的发病率女性比男性明显较高，考虑与男女的解剖生理有关系。老年体弱者肌肉及脂肪结缔组织退化，导致盆壁肌肉及筋膜薄弱、松弛，闭孔管相对变大。长期腹压增高时，如腹水、便秘、慢阻肺等疾病，可促使疝的发生。本组所收治的3例闭孔疝患者均为70岁及以上的高龄妇女，且孕产史较多，均为5次及以上，其中2例患者体型消瘦明显，营养不良。
2.2 闭孔疝的临床诊断
闭孔疝由于其解剖位置的隐蔽特殊，疝块经闭孔管突出至股深部，体查浅表一般无法扪及肿块，缺乏特异性的临床表现，加之其发病率较低，多数临床医师缺少对本病的认识，早期明确诊断较困难，易导致对其的漏诊、误诊，以至延误治疗时机。据调查，该疾病的误诊率高达70%以上，术前确诊仅在10%～30%[3]。闭孔疝的早期准确诊断主要需注意以下方面：（1）老年女性患者，体质消瘦，有多次孕产史等一般情况。（2）突发腹痛症状，有肠梗阻表现，应详细询问病史，了解有无手术史、大便习惯及性状改变、慢性支气管炎等病史，以鉴别排除粘连性、便秘粪团性、肠道肿瘤等所致肠梗阻。因闭孔疝内容物主要是小肠多见，少数为结肠、膀胱、附件、网膜等组织脏器[4]，故而这是大多数患者就诊的主要原因，本组病例患者均以急性肠梗阻的临床表现急诊入院，并经过术中证实疝内容物均为小肠，且1例因病史较长出现肠绞窄坏死。（3）细致的体格检查、腹部体查及肛门阴道指检等，因闭孔位置较深，腹部体征不明显，很难发现阳性体征，但是通过认真仔细的查体有利于鉴别相关的疾病，做到有的放矢。（4）Howship-Romberg（H-R）征，是闭孔疝较重要的体征，利于闭孔疝早期诊断。由于疝块压迫闭孔神经所致，表现患侧股部疼痛，且放射至大腿内侧、膝关节、腘窝等，或感麻木酸胀不适，当腹压增加、伸腿外展或外旋、行走时更明显，患者多喜屈髋以减轻闭孔神经压迫缓解症状等[5]。但是H-R征群出现率各家报道差异较大，低者约15.0%，高者达80.6%[4]，Julian 等[6]认为Hannington-Kiff征较Howship-Romberg（H-R）征更具特异性，因闭孔神经受压导致患侧大腿内收肌腱反射消失。即用食指在膝关节上5 cm处越过内收肌，叩击可激发腱反射，见肌肉收缩，双侧对比观察。本组3例患者皆为急诊入院，患者疼痛难忍，病情紧急，且家属情绪激动，患者及家属配合相关检查医从性欠佳，未做该检查，尽可能减少对患者的干扰，避免增加患者疼痛等不适，同时避免产生不必要的医患紧张矛盾，但是对于病情相关平缓者，应注意该检查，利于临床早诊断。（5）辅助检查，如B超、CT、MRI等影像学检查，CT检查对诊断闭孔疝明显优于B超及磁共振，目前CT检查是诊断闭孔疝的标准方法，其对闭孔疝的正确诊断率可达90%以上[7]。结合医疗卫生条件、医疗费用及患者病情等因素综合参考，笔者认为尽早行腹盆腔CT检查是最快速方便、经济、高效的诊查手段，可明确了解腹腔组织脏器情况，争取早期正确诊断，鉴别排除相关疾病，以利于制定具体有效的治疗方案。本组患者术前都经腹部CT检查提示肠梗阻征象，小肠明显扩张，见液-气平面，闭孔管内见部分肠管，考虑急性肠梗阻，闭孔疝。故在临床诊疗当中结合上述几方面、综合分析，就可提高对闭孔疝的早期正确诊断。
2.3 治疗
闭孔管解剖组成结构的特殊，闭孔疝易发生疝内容物绞窄坏死、出现弥漫型腹膜炎、感染中毒性休克、甚至全身多器官功能衰竭危及患者生命等，因此闭孔疝一经明确诊断，及早手术是其唯一有效的治疗方法。手术方式较多，包括传统开腹手术，如经腹部入路、经腹股沟入路、经闭孔入路，及微创腹腔镜手术等。但大多数闭孔疝患者因肠梗阻急诊而来，故取下腹部正中路径为首选[8]，其优点是能较好地显露双侧闭孔管，并可保护闭孔神经、血管，降低对其损伤，利于手术全面探查，且方便处理嵌顿甚至绞窄肠管及腹腔冲洗引流等。腹腔镜手术具有微创、恢复快、并发症少、住院时间短等优势，但是个人认为腹腔镜应用于闭孔疝手术中实际操作有一定困难，因为闭孔疝嵌顿，肠管扩张，肠内容物集聚，腹腔压力较大，空间较小，建立气腹困难，且增加副损伤的风险，对操作者技术要求较高，对患者的选择也有一定的要求。目前腹腔镜闭孔疝手术报道较少，主要选择应用于隐匿性闭孔疝及非坏死性闭孔疝中[9]。疝囊口大多都比较小，还纳疝内容物后将疝囊口缝扎即可，如果疝囊口较大或闭孔管缺损明显，可将闭孔膜与耻骨缝合数针，或者用大网膜、附件、补片等修补缝合。本组3例患者入院后均及时接受手术治疗，手术均采取下腹部正中切口，经过术中探查证实为闭孔疝，将疝内容物还入腹腔，疝囊口荷包缝扎，且1例出现肠绞窄行肠切除肠吻合术。由于术前2例合并酸碱水电解质失衡、低蛋白血癥，1例合并肾功能不全，1例合并自发性胸，2例合并肺部感染等，术后经过抗感染、肠外营养支持、纠正酸碱水电解质紊乱、改善营养状态，维护重要脏器功能，并请相关科室会诊协助治疗，术后患者未出现并发症，痊愈出院。由于闭孔疝患者多为高龄，全身重要脏器功能退化，一般情况欠佳，且多合并内环境紊乱、内科基础疾病等因素，故需重视围手术期的处理，必要时请多学科协助治疗，才能获得满意的治疗效果。
综上所述，临床诊疗活动中需提高对闭孔疝的认识，尽早明确诊断、积极手术治疗，重视围手术期的处理，方可提高该病的治疗效果，减少并发症甚至病死率。
参考文献
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（收稿日期：2017-06-27）